作者：陳耀寬 物理治療師
引言
臨床上下背痛跟腳麻都是常見的症狀，通常患者過來求診的時候會說：「醫師告訴我說這個症狀是…」，然後就開始被各種專有名詞搞得頭暈眼花，椎間盤突出啦，神經壓迫啦，腰椎退化啦…等等的。
上網去查資料更是一大堆，治療方式也很多，常常患者都會問到底什麼方式是有效的呢？我的疼痛真的可以治療好嗎？保守治療真的可以治療好這個症狀嗎？好了之後會不會再復發呢？
由於下背痛跟腳麻的可能原因非常的多，臨床上椎間盤突出是常見的原因，讓我們來好好的認識一下這個問題，然後了解一下有什麼方法可以治療好椎間盤突出，進而恢復正常的生活。
認識腰椎的結構
腰椎是人體的脊椎中承受體重最高的一個部分，他的形狀長這樣：
從圖中可以看到椎間盤是在兩節骨頭之間，在椎間盤外側有許多層厚厚的帶子叫做纖維環，它的功用是包住中間的髓核。
最重要的腰椎神經則是從兩節脊椎之間的洞〈椎間孔〉中間穿出來。
為了保護神經，在神經附近的纖維環以及關節囊的神經分布都是較多，比較敏感的。
所以，當我們在活動的時候腰椎裡面的結構是如何變化的呢？
首先我們來了解一下上述的組織的功能：
纖維環：功用是限制住隨核的活動，讓它可以維持在中間。
髓核：富有水分以及彈性的組織，就像一顆水球一樣被重壓的時候可以支撐住並且提供一個回彈的力量。
白天受到體重壓迫的時候水分會從髓核些微流失，但晚上睡覺時垂直壓力減少水分會重新補充回椎間盤。當我們站著不動的時候髓核在中間提供彈力支撐腰椎，維持腰椎的彈性與穩定。
脊椎主要的動作有前彎，後仰，左右的側彎及旋轉…等不同的動作，在活動的時候裡面的髓核也會隨著我們的動作而移動。
那麼，髓核的移動是無限制的嗎？
不要忘記髓核是被纖維環給包覆住的，因此纖維環可以阻止椎間盤的過度變形。
而這項功能在組織發生受傷或是其他變化的時候容易被減弱，比如說工作導致的磨損，老化…等都是常見的原因。
由於後外側的纖維環較薄，也因此破損也常出現在這個部位。
而扭轉類的動作，比如說把貨從地上搬起來放到旁邊去，彎腰撿一隻掉到身後的筆…等等。
特別容易產生壓力讓椎間盤往後外側擠出去，就像其他的傷害一樣，如果長期反覆出現這樣的動作，或是突然快速的動作〈像是快速彎腰去接掉落的物品〉都有可能會使纖維環發炎或受傷，這個時候就可能會產生疼痛。
如果再嚴重一點纖維環破掉椎間盤的組織往外跑到神經所在的位置，這時候就被稱之為椎間盤突出。
椎間盤突出的分類
從上圖我們可以看到五個不同的腰椎，有一個是正常的，其他四個分別有不同程度的椎間盤病變，分別是bulge, protrusion, extrusion, sequestration
第一階段Bulge: 纖維環斷裂但仍完整
第二階段Protrusion: 髓核破裂但纖維環沒破
第三階段Extrusion: 髓核跟纖維環都破掉
第四階段Sequestration: 髓核不只破掉還跑了一塊到椎間孔裡面
在圖中的紅色區域是受傷的部分可以看到從第一階段到第四階段紅色的區域越來越接近後面神經的部分，同時範圍也越來越大。
當然不只椎間盤突出會造成神經壓迫，在中樞的部份像是椎間孔狹窄，小面關節卡住或者其他關節的病變都有可能使腰椎的神經壓迫，周邊神經就更多了，最常聽到的坐骨神經痛、梨狀肌症候群都屬於周邊神經的問題之一。
所以看到這邊就知道，椎間盤突出包含了兩個部分的受傷，一個是椎間盤本身的破裂—軟骨與韌帶受傷，另外一個是神經壓迫。
如何治療
椎間盤突出常見的治療手段有以下幾個：手術治療，止痛藥物，硬脊膜外類固醇注射，以及物理治療。
這幾項治療以目前的研究來說都有文章支持其治療效果，因此可以根據醫療專業人員的建議視個人情況去做選擇。
其中比較值得注意的是在後續的長期追蹤當中，保守治療與手術治療的效果是相當接近的，兩者都可以有效的改善疼痛問題。
以下介紹幾種常見的物理治療方式供大家參考。
椎間盤突出的物理治療
概念是：利用儀器治療減少症狀，徒手治療推開卡住的關節與放鬆緊繃的肌肉，運動治療讓身體記住修正後的關節動作進而避免傷害再度發生。
儀器治療
坊間復健科診所以及骨科診所最常見的治療方式，主要有牽引，電療，熱療三種。
牽引分為短期與長期效果，短期來說把脊椎拉開可以放鬆脊椎兩旁的肌肉還可以把被壓迫的神經做一個減壓；長期效果則是提供拉力把兩節脊椎的椎體拉開，建立一個負壓讓水分可以回流回去椎間盤增加厚度，但是這個生理過程較為緩慢，通常需要花費許多時間才能見到效果。
電療可以刺激神經達到止痛的效果，熱療可以增加軟組織的循環，放鬆肌肉。
徒手治療
由於徒手治療方式眾多，一般來說治療思路主要就是減少神經組織的壓迫達到減低疼痛以及促進周邊循環的效果。
有一些手法是直接鬆動關節
或是針對特定的角度去做牽引
也有的是去活動神經讓其滑動順暢避免沾黏或是循環不良導致持續性的疼痛產生
也可以針對筋膜做處理，重新平衡軟組織讓肌肉更好出力去穩定身體。
根據我的臨床經驗，在治療一段時間之後神經的壓迫已經減緩，但還是覺得小腿緊繃或者是雙腳很重的感覺，甚至麻感跟痛感開始變得不明顯，但是會在身體的不同部位移動的時候。
在這種情況下往往沿著筋膜的路徑去找沾黏點揉開之後就可以改善症狀，減少麻感跟痛感，而且進一步可以讓肌肉的力量變得更大，增加腰椎的穩定。
運動治療
主要可以分為兩種，一種是利用動作使椎間盤復位的運動McKenzie Method以及williams flexion exercises都屬於此類。
另外一種是腰椎穩定運動，也就是現在常聽見的核心訓練，比較有系統的有皮拉提斯，redcord，禪柔運動…等。
以下介紹另外一個很常聽見也很多人做錯的核心運動──棒式〈Plank〉
有用到核心出力的棒式有一個重點，就是你的耳朵、肩膀、屁股、膝蓋、腳踝要在同一條線上。
同時要記得，需要練核心運動的人大概核心肌群都是比較無力，因此常常會出現一些錯誤動作，比如說：屁股翹太高，或者是背拱起來，也有人頭過度前傾，有時候前面這些都顧到了，結果膝蓋彎彎的伸不直，這些都是常見的錯誤動作。
出現錯誤動作的時候有可能是關節卡住，也有可能單純是這個動作太難讓你的核心無力負荷，這個時候你可以考慮減低難度。
如果還是做不起來，那你有可能需要物理治療師幫你評估是哪一條肌肉或者是哪一個關節出問題，讓你的核心如此的無力，再針對這個問題做加強訓練提升核心的穩定性，減少自己受傷的風險。
要記得，如果運動的過程中出現預期以外的疼痛，就必須立刻中止不要勉強自己喔。
最後
由於造成椎間盤突出的原因很多，各式治療適用的範圍都不一樣，在結構沒有嚴重受損的情況下可以藉由物理治療去控制疼痛。
甚至在2017年的一篇研究指出，有高達2/3的患者在後續的追蹤之中發現椎間盤突出的部分被吸收掉，而他們僅僅接受物理治療在內的保守性治療而已。
沒有開刀，但是突出的椎間盤被吸收掉了！
希望看完這篇文章各位可以對椎間盤突出的發生與治療有個基礎的認識，也祝福有椎間盤突出的人可以找到適合自己的治療方式。
筆者為晉熯脊骨物理治療所物理治療師，如果對於此篇文章有所疑問或者有任何肌肉骨骼系統的疾病與問題歡迎來電諮詢，或者用line與我們聯繫。
電話：02-28235681
Line ID：@ykm3298z
祝大家身體健康，遠離疼痛！
參考資料
- Management of Common Musculoskeletal Disorders
ISBN: 0-7817-3626-9
- Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndromes
ISBN: 978-0-7020-5576-8
- Treatment of lumbar disc herniation: Evidence-based practice
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2915533/ - Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis
https://www.painphysicianjournal.com/current/pdf?article=NDAwNA%3D%3D&journal=101&fbclid=IwAR1qlrATs1xPdbEBIVEHNpG9tvIDb3wd0IQrvijbgtc1uxmSoUEzR7vgJwk