作者：陳耀寬 物理治療師
前一陣子有個人問我，他說：他膝蓋因為車禍受傷，痛了好一陣子都沒有好，去看醫生醫生告訴他說他的後十字韌帶斷掉了，必須要開刀，他想問我是不是應該去開刀，他很擔心開完刀膝蓋還是痛的話要怎麼辦？
想回答這個問題，首先我們得知道前十字韌帶的是幹嘛的，然後要是受傷的話可能怎麼受傷，最後才會知道怎麼治療才是合適的；如此一來我們就能知道自己該去找哪個專業處理自己的問題。
當然，要是受傷的話還是趕快就醫不要延誤治療時間唷！
膝蓋十字韌帶的結構與功能
首先我們要了解膝蓋比較大條的韌帶有哪幾條，如圖所示，分為前十字韌帶，後十字韌帶，內側副韌帶與外側副韌帶。
韌帶的主要功能是在關節活動的時候拉住骨頭以及穩定關節，不同的韌帶分別對應不同的方向；比如說前十字韌帶是防止脛骨往前移動，後十字韌帶是防止脛骨往後移動。
看到這裡大家可能會想問一個問題，韌帶是什麼組織，是不是很脆，不然怎麼會斷掉？
韌帶主要是由膠原蛋白纖維組成，主要的功能是抵抗特定方向的拉力，就好像拔河的繩子是由許多細小的纖維組成一樣，身體的韌帶也是由許多股小纖維交雜而成。
因此如果韌帶受到扭力或者剪力的話就特別容易受傷。
膝蓋前十字韌帶怎麼會受傷？
在瞭解結構之後我們知道，如果受到扭力或者剪力韌帶就特別容易受傷，那麼哪一種動作會讓前十字韌帶受傷呢？
像圖片上的動作，在膝蓋往內扭的時候如果從外側有個東西大力撞擊的話就可能會把膝蓋內側的關節囊以及相關的韌帶給拉傷。
這個時候可能有人會問，難道身體沒有機制去避免受傷或者保護我們的關節嗎？不然這個動作我有時候也會出現，可是我韌帶沒事啊！
關節的保護機制—神經肌肉控制
我們來思考一個問題，我們的身體是怎麼維持關節的穩定呢？像是蓋房子一樣把材料組裝起來就可以了嗎？
在關節裡，會有相鄰的兩塊骨頭，同時連接骨頭的不僅僅是韌帶，肌腱也會跨過兩塊骨頭，最後外層還有關節囊會把整個關節包起來。
而這些圍繞在骨頭旁邊的軟組織裏頭都有神經纖維的分布，用來偵測軟組織被拉扯的大小；當我們要做動作的時候肌肉會把骨頭拉動，兩塊骨頭有動作的時候組織被拉扯，此時訊號會被傳到大腦去啟動另一條肌肉，讓整個動作可以做的順暢同時可以避免受傷。
因此韌帶還有傳遞訊息的功用而整個過程是由身體的神經系統在調控，在遇到危險的時候會以反射的形式出現並保護我們的關節。
所以受傷之後常常好一半或者沒有辦法完全好的時候其實就是這個機制出現了問題，因為受傷的不只有組織，還有背後的調控機制；如果受傷的時間過長或是程度過於嚴重的話，神經肌肉控制會是個必須要被重視的問題。
案例分享
一位來尋求治療的上班族女性，30多歲，已經開刀約一年，但是膝蓋還是無法完全承重，下樓梯的時候在某個角度時會軟腳無力。
她希望能夠恢復正常生活，在走路或是下樓梯的時候不會因為腳傷而讓自己無法開心的活動。
經過評估之後發現她主要的問題有2個：
1. 膝蓋伸直無力且大腿前側肌肉緊繃
2. 膝蓋的本體感覺不良
其實這個問題就是神經肌肉控制不良，好像一台新組裝的電腦，硬體設施都已經裝好，但是軟體的版本沒有更新，常常用一用就跳出錯誤導致功能無法完全發揮。
也就是膝蓋的組織無法及時的傳導適當的訊號到大腦使得膝蓋產生無力，而且肌肉無法放鬆的現象。
因此我擬定的治療策略如下：
1. 先增加膝蓋的本體感覺—>把電線接通
2. 在增強膝蓋伸直的肌力包含主動出力（向心收縮）以及煞車（離心收縮）
首先使用紅繩在她本體感覺最差的角度下進行閉鎖鍊的穩定訓練加上多角度的本體感覺促進練習，在第二周回診的時候就觀察到她已經可以用受傷的腳下樓梯，並且不會產生軟腳的現象，但是還有一點點不穩。
再來增強的是她下肢的肌力，利用大跨步去挑戰她的肌力以及平衡感，同時讓她的腳去習慣不同的收縮模式以及給予膝蓋關節不同角度的感覺回饋。
在經過這樣的運動治療之後她現在已經可以正常的上下樓梯沒有問題，而且還可以用受傷的腳單腳平衡的蹲下（膝蓋彎曲約30度）。
從這位患者的經驗中我們可以發現，只有做傳統的肌力訓練在某些人的身上是不夠的，他們還需要一些神經肌肉控制的練習。
此外在治療過程她其實一直會跟我回饋說動的時候覺得腳的某些部位緊緊的限制了她的動作使她無法出力，這個時候我幫她作相對應的徒手治療（friction massage）之後把沾黏解開，請她再次做動作。她就很開心的跟我說：「欸！那個緊繃感不見了，怎麼會這樣？」
這個現象更是說明了何謂神經肌肉控制，在組織過於緊繃的時候會回傳錯誤的訊息到我們的大腦，因此大腦會誤判情勢，而使用了錯誤的動作策略，因此無法驅動有效率的動作模式。
而經過正確的處理之後訊息回傳正常，大腦也因此可以發送正常的命令到肢體去，也就會立即產生她覺得很不可思議的效果出現。
膝蓋前十字韌帶受傷分級與治療方向
要理解受傷的話必須分為兩個面向，時間與空間。
從剛受傷到恢復，可以分為急性，亞急性與慢性損傷。
急性損傷是剛受傷，會有發炎腫脹的問題，無法承重，肌肉可能會嚴重的緊繃，跛腳…等狀況，疼痛問題也比較嚴重。慢性損傷的話動作的受限比較不明顯，但是可能會有緊繃的問題使膝蓋無法發揮全部的功能，腫脹的問題在這個階段比較不明顯。而亞急性損傷則是綜合了急性損傷與慢性損傷的一個過渡階段。
以受傷的嚴重程度來分可以分為三級
第一級：輕微扭傷，但是韌帶仍然完整沒有受損，並不會有關節的不穩定
第二級：明顯的撕裂造成韌帶的完整性部分受損，造成輕微的關節不穩定
第三級：嚴重撕裂或完全斷裂且造成明顯的關節不穩定。
在第一級與第二級的治療概念會以止痛與促進恢復為主，一般的肌力是可以做的，但是要小心不要對膝蓋造成內翻或者外翻的壓力，也就是做動作的時候膝蓋要維持直線不要歪掉。
第三級的受傷治療分為保守性治療與手術治療。
保守性治療以肌力訓練為主，訓練肌肉的力量去維持關節的穩定性，但是同時訓練的動作必須避開會讓韌帶受力過多的角度以免造成更嚴重的傷害。
運動治療有兩個重點：
1. 等長收縮的肌力訓練
2. 腿後肌的強化
手術治療的方法種類眾多就不詳述，建議去詢問骨科醫師自己適合的手術方式，大體上來說就是取一段身上的肌腱、韌帶或者是人工的韌帶去修補斷裂的韌帶。
術後復健的重點有三個
1. 早期的動作角度恢復(1-4週)
2. 閉鎖鍊運動
3. 神經肌肉控制
看到這邊應該已經頭暈了，什麼等長收縮什麼閉鎖鍊…好多專有名詞，簡單的說就是讓肌肉可以穩住關節，在關節受到重量壓迫的時候可以撐得住不要軟腳。
所以，到底該不該開刀呢？
基本上這個問題醫生會告訴你答案，但是有時候還是很難下定決心，筆者在這邊跟大家分享一些看法。
基本上保守治療比較好還是手術治療比較好在現有的研究中還沒有一個定論說哪一個一定比較好，但是兩個治療方式都追求同一個目標：關節的穩定以及減少疼痛。
因此可以考慮的點是說現在的生活對於膝蓋的使用吃重的程度有多少，在使用的時候會不會有膝蓋不穩定的狀況，或者是因為疼痛而無力，軟腳…等現象。
如果擔心開刀完會有後遺症的，比如說沾黏啊，關節角度受限啊，肌肉無力…等等的，其實經過適當的復健運動之後都是可以改善的。
所以經過醫師的診斷有開刀的必要的話，其實也不用過於擔心，該開就開，在情況允許之下，好好地做復健，關節角度與力量都是可以回來的，關節好動肌肉有力量的話大部分的疼痛也都會迎刃而解。
最後
可以看到依循前面的運動原則給予適當的運動，即使是本來恢復狀況不甚理想的人也可以恢復力量，回到正常的生活，配合正確的徒手治療更可以加速這個過程。
也可以看到除了傳統上的肌肉力量以外，其實運動訓練也還有許多面向是需要注意的，所以自己做運動做不好也不用太過沮喪，或許你只是還沒找對方法而已！
筆者為晉熯脊骨物理治療所物理治療師，如果對於此篇文章有所疑問或者有任何肌肉骨骼系統的疾病與問題歡迎來電諮詢，或者用line與我們聯繫。
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祝大家身體健康，遠離疼痛！
參考資料
1. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment.
https://www.thekneejournal.com/article/S0968-0160(13)00199-3/fulltext
2. 2006年出版的Management of Common Musculoskeletal Disorders: physical therapy principles and methods，作者是Darlene Hertling, Randolph M. Kessler，ISBL: 0-7817-3626-9
3. 2016年出版的Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndromes，作者是Cesar Fernandez de las Penas, PT, PhD, Dr. SciMed，ISBN: 978-0-7020-5576-8