作者：張志謙 物理治療師
晉熯脊骨物理治療所
臺北市北投區振華街42號
「為什麼平常一般打球或運動的時候，肩膀都不太會痛，但是只要扣球（或是揮拍）幾次之後．就會肩膀很不舒服甚至會劇痛呢？」
這個在排球人或是需要高舉過肩的運動人員（羽球、網球、棒球）身上，是很常有的運動傷害問題。但嚴格來說．這個狀況並不算是有真正的「傷害」存在所造成，它算是身體利用了「不適當」的代償動作所引發的疼痛。但是，這樣的代償究竟是只要改正壞習慣就可以解決的嗎？還是只要肩膀多訓練它的強度就可以了呢？而這，就是筆者我讀研究所時，之所以產生這篇研究論文的緣由。本篇文章，就是要來和大家分享，關於我的碩士研究主題—「探討動力鏈運動介入對於肩胛運動障礙排球員於疼痛及動作表現之療效」。
在所有排球相關的運動傷害中，肩關節的損傷大約佔了兩成左右，居最易受傷關節排行榜的第三名（第一為膝關節，第二為踝關節），世界上平均大約每100排球運動員，就有65位有肩關節損傷 (Challoumas D et al., 2016; Reeser JC et al., 2010)。在這些損傷中，「肩夾擠」和「肩關節不穩定」是最常出現的狀況，「肩夾擠」代表肩關節附近的肌鍵在肩胛骨肩峰和肱骨之間被過度摩擦，產生肌鍵炎或斷裂的情形；而「肩關節不穩」代表肩關節周圍的肌群和韌帶的支撐性不足，無法確保肩關節於運動時的穩定。這些發生率相當高的運動傷害，大部分人往往會想到：「是不是和肩膀過度使用有關？因為排球要一直殺球、發球阿？」確實，這個想法很直觀，因為大眾對於運動傷害最直接的想法，大部分都是認為自己「過度使用」，所以「減少」或是「避免」使用肩膀，就成了大家最直接的自我處置方式（甚至也是大多數台灣醫師建議民眾的方法）。
但是，這樣的降低身體使用，並不代表身體因此無恙，而是「暫時」把症狀藏起來了而已。而大家所降低的，並非絕對的受傷風險，而是享受運動的樂趣和機會。國外已有相當多的文獻發現到，大多數的運動損傷，起源都是因為不當的身體運用機制，也就是治療師口中常說的「代償動作」。這樣的不當機制會讓身體累積許多慢性的動作缺陷，進而產生症狀，就算休息了或是減少了活動量，這樣的動作機制並不會因此從我們的大腦中被根除，直到下次需要運動的時候，這樣不當的動作模式又會再一次的出現，而症狀也就會隨之而再度產生。大家可以把這樣的動作想成是一種身體「下意識產生的壞習慣」，既然是下意識的，那就代表沒辦法單單靠著自己自主意識下，就改掉這個壞習慣。那究竟應該要怎麼處理這個壞習慣呢？既然是動作的問題，那一定要用動作訓練來解決。
「什麼是適當的動作？」
由以下影片可以參考肩關節一帶的動作，一般在做抬手臂的動作過程中，肩胛骨、肱骨（上臂）和鎖骨都會有相對應的動作（其中1:32處示範了肩關節核心肌群如何產生動作），若每一次的動作都是適當的且動作軌跡皆一致，產生症狀的機會就會相當低。但是，若有上肢、軀幹或下肢有骨頭結構異常、關節面穩定度差或是肌肉控制不佳的情形，都會影響肩關節的動作軌跡，進而引發肩膀疼痛或不適的狀況，包含：頸椎動作代償、肩夾擠、肩胛失能、臀大肌無力、髖關節不穩或活動度受限……等等。
「那這樣的症狀應該要怎麼處理？又要怎麼訓練？」
大部分針對肩關節問題的主流的物理治療訓練，大多還是以肩關節帶的肌群為主，增進它們的肌力、耐力以及控制能力。但近年來，有越來越多的研究學者開始強調核心肌群（包含軀幹和下肢）對於上肢運動的重要性，例如：在舉手時，如果同時上半身向同側旋轉（舉右手時上半身向右邊轉），會增加肩胛骨尖峰和肱骨之間的空間，並且增加前踞肌和斜方肌群的活化（肩關節的核心肌群）(Yamauchi T et al., 2015)；在做向前出拳的動作時，如果加上對側的臀大肌出力（右手出拳的時候左邊屁股出力），會增加前踞肌的活化 (Kaur N et al., 2014)。增加肩胛骨尖峰和肱骨之間的空間可以減少肩關節肌腱被夾擠的機會，前踞肌和斜方肌群的活化會增加肩胛骨在動作的穩定性，這兩件事都可以大大降低肩膀產生肩夾擠或肩關節不穩的情形。這些例子都證明了，身體不該只從受傷位置的單個關節著手，身體產生動作的過程中會包含許多肌群，包含下肢和軀幹，這就是所謂的「動力鏈理論」(Steindler A, 1955)。圖二說明了一個肩關節的運動傷害，有可能是因為身體三個區域的問題所導致的，包含肩關節本身關節處、上背肩胛骨區以及下背髖關節區 (Kibler B, 2014)。不過，目前為止，世界上探討排球員肩關節疼痛的運動治療的相關研究相當稀少，因此，並無法直接證明動力鏈理論可以應用在治療的方法上。
於是，這個研究將每位有意願參與這個療效實驗的球員，在經過醫師和筆者的評估之後，有40位患有肩胛運動障礙及肩痛的排球員，隨機平均分派至兩個治療組別，分別是「肩關節訓練組」和「動力鏈訓練組」，藉此想比較以肩關節為主的訓練和以核心肌群為主的訓練（圖三），對於這些排球員的疼痛以及扣球時的動作有何成效差異。
在經過由治療師一對一指導，為期四週、每週三次、每次45分鐘的訓練後，兩組在降低疼痛、增加肩胛向上轉的角度（減少夾擠的機會）以及增加抬手時的肩關節動作一致性（肩關節穩定）等等方面，皆有顯著的成效，且兩組並沒有顯著差距。肩關節訓練組和動力鏈訓練組各別有兩成和五成的球員，在經過四週訓練治療後，完全無症狀，其餘的球員皆只剩零星的症狀。不過，動力鏈訓練相較於肩關節訓練，更能增加扣球時的肩關節動作一致性（肩關節穩定），以及更能增加扣球時上半身向對側旋轉的角度（右手扣球時上半身向左轉），也就是說，在扣球瞬間，動力鏈訓練更能有效解決「不當的」動作代償的問題，穩定每一次扣球時的肩關節動作軌跡。
這個結果解釋了，其實肩關節的代償動作，很有可能是因為下肢或是軀幹的肌耐力或是控制不好所導致的，如果沒有把這些問題處理掉，肩關節很有可能必須不斷地在下意識使用會讓自己受傷的代償動作。這個結果同時也呼應了國外學者的研究：「在核心肌群控制較差的排球員身上，會有較不對稱的肩胛骨位置、較差的肩胛骨動作控制以及較多的肩關節損傷病史 (Reeser JC et al., 2010)」。
本篇研究為台灣第一篇，也是世界上第一篇直接比較肩關節為主以及動力鏈為主的兩套訓練，對於排球員肩關節疼痛的治療效果差異。這個研究結果提供臨床上治療師在處理運動相關問題的時候，很重要的治療策略參考，上肢的問題其實跟下肢、軀幹都有關聯。另外，也給予一般民眾很重要的運動傷害保健觀念—「不是只要休息或是盡量不動，問題就再也不會發生」。這篇研究雖然是以排球人的肩痛為範例做解釋，但其實對於類似動作模式的羽球、網球、棒球，也是可以類推的。
「我應該怎麼確認自己的疼痛是因為哪些原因引起的呢？」
針對不同嚴重程度的受傷，治療師都會給予個別化適當的處置方式，讓個案們重新獲得生活該有的品質，因為每一個人產生症狀的原因不盡相同。就如前面所述，肩關節的問題很有可能不單單只是肩關節的問題，建議您向專業的物理治療師尋求協助，像是諸如「夾擠的位置，該使用震波處理肌鍵的鈣化嗎？」、「肩胛骨活動會卡住，應該使用整脊槍處理胸／腰椎嗎？」、「我的扁平足需要用鞋墊矯正，讓它不要影響上半身的活動嗎？」等等的問題，都是本治療所可以提供協助的。
您有相關的問題嗎？就讓疼痛和動作控制專業的物理治療師，協助您找到身體問題的根源點，替您擬定完整的治療方針，一起努力讓生活品質變得更好！
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參考資料
註：本篇研究論文為筆者本人之碩士論文，由於本文目前尚於投稿國際研究期刊的階段，所以實驗相關之細項內容、研究方法以及研究數據恕無法提供，敬請見諒。
1. 張志謙（2017）。探討動力鏈運動介入對於肩胛運動障礙排球員於疼痛及動作表現之療效（碩士論文）。國立陽明大學，臺北市。
2. Challoumas D, Artemiou A, Dimitrakakis G. Dominant vs. non-dominant shoulder morphology in volleyball players and associations with shoulder pain and spike speed. J Sports Sci 2016; 35(3):65-73.
3. Reeser JC, Joy EA, Porucznik CA, Berg RL, Colliver EB, Willick SE. Risk factors for volleyball-related shoulder pain and dysfunction. PM R 2010; 2(1):27-36.
4. Yamauchi T, Hasegawa S, Matsumura A, Nakamura M, Ibuki S, Ichihashi N. The effect of trunk rotation during shoulder exercises on the activity of the scapular muscle and scapular kinematics. J Shoulder Elbow Surg 2015; 24(6):955-64.
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6. Steindler A. Kinesiology of the Human Body Under Normal and Pathological Conditions. 2nd ed. IL, USA: Charles C. Thomas; 1955.
7. Kibler B. Understanding the kinetic chain in tennis performance and injury. Aspetar Sports Medicine Journal 2014; 3:492-7