作者：陳耀寬
前言
肩膀疼痛是現代人常有的問題，在我的執業經驗中其實常常遇到，患者自述的時候最常出現的兩個名詞就是五十肩跟肌腱發炎，有的人認真一點會上網查，然後越看越害怕，因為資訊很多，光是症狀就搞不清楚了，對於怎麼治療更是一頭霧水。
究竟要怎麼分辨自己的狀況是肌腱炎還是五十肩？ 姿勢在肩膀疼痛之中又扮演著什麼樣的角色呢？
案例分享
一位年約60歲的大哥，自從三年多前肩膀開始痛之後就沒停過，肩膀在約15年前有因為受傷開過刀，來求診的時候是因為肩膀痛到完全不能動。
為了這個肩膀也是到處求診，各個醫師的說法也都不一樣，有的醫師說他是肌腱炎，叫他要做復健，做了一陣子有改善，但是似乎無法痊癒；另一個醫師說他這個狀況要開刀，後來症狀惡化後實在痛得受不了想要開刀，在家裡附近的醫院看，醫師又說他是五十肩，告訴他不用開刀，要回去做運動。
在聽完他的經歷之後我也是覺得壓力很大，這樣的患者，我處理得好嗎？
於是我慎重的展開理學檢查後發現他有下列症狀：
- 肩關節活動角度受限，且符合關節囊受限模式，但是拉到底的感覺〈end feel〉是因疼痛而無法繼續〈empty〉。
- 肩膀各方向的大肌群都呈現無力狀態。
- 肩胛骨節律〈scapular humeral rhythm〉異常，前突〈protraction〉過多。
- 實際搬動肩膀的關節囊並未有嚴重的受限，反倒是有點過鬆。
評估過後…看起來實在不像五十肩啊…反倒比較像是長期肌腱炎導致的關節囊發炎，然後嚴重的疼痛又讓他的肌肉無法使力。
於是我幫他做了筋膜放鬆，希望減緩疼痛之後可以讓角度恢復正常。
在處理完手臂的深前線跟深後線之後再次檢查角度果然就恢復到接近正常的範圍了。
後來回診的時候大哥才娓娓道來，原來三年前一開始的時候醫師幫他照完超音波之後，就告訴他他這個是棘上肌肌腱炎，只是一開始去復健科做電療熱敷…等儀器治療後症狀有緩解，但是過幾天又會開始痛，以為持續做會痊癒，結果反覆發作拖久了居然變成這麼嚴重的症狀。
聽完之後，心裡想說這果然與我的物理治療評估結論互相印證，大哥的症狀就是夾擠症候群之一，也就是棘上肌肌腱炎。
但是棘上肌肌腱炎是什麼？為什麼會變得這麼嚴重呢？
結構
肩膀是人類身上活動度最大的關節之一，為了維持活動度以及穩定性，有著非常錯綜複雜的穩定機制。
肩關節〈glenohumeral joint〉主要是由三塊骨頭構成─鎖骨〈clavicle〉、肩胛骨〈scapula〉以及肱骨〈humerus〉。
主要的大肌肉可以分成以下幾類：
其中棘上肌，棘下肌，小圓肌以及肩胛下肌又合稱為旋轉肌群。
仔細觀察可以發現其實許多肌肉都控制一個以上的方向，也因此疼痛常常與這些肌肉相關。
今天的主角是這位：棘上肌。
棘上肌主要的位置在肩胛骨上窩從鎖骨底下鑽過去接在肱骨的前方。
背面
正面
肩胛下空間
從以上圖片我們可以發現棘上肌的活動空間相對狹小，而且肌腱附近組織特別密集，有滑液囊〈Bursa〉，有韌帶〈Coracoacromial ligament〉，有骨頭〈Acromium process of scapula〉也因此肌腱發炎的機會很高。
症狀
夾擠症候群包含以下幾種問題：被肩胛骨〈coracoacromial arch〉壓到的旋轉肌群，肩峰下滑液囊發炎以及二頭肌的肌腱炎。
從上一張圖我們可以看到其實這三個部位就在附近而已，而棘上肌的肌腱就是旋轉肌群最容易被壓到的一條。
會被壓到最主要的原因就是肩峰下的空間狹窄導致活動不順暢，會導致這點的原因很多，比方說骨頭的形狀先天與人不同，肩胛骨的穩定性不好，需要常常做高舉過頭的動作，例如投球…等等。
骨頭的形狀
你知道其實肩胛骨與肱骨交會的部分有三種形狀嗎？
形狀不同也會導致肩峰下空間的大小每個人不一樣喔！
肩胛骨的穩定性
當肩膀在舉高的時候我們的身體必須同時控制兩個骨頭，肩胛骨與肱骨，但是當肩胛骨因為肌肉無力而前移的時候就容易會去跟肱骨來個親密的碰撞。
即使沒有症狀，光是這樣的姿勢也會造成手舉不高的結果。
姿勢不良也是很常見的夾擠原因之一。
重複性的損傷
很多常見的肌腱炎都是屬於重複性損傷引起的症狀，這類的症狀不是因為單一事件引起的，而是經年累月的做同一個動作而產生，比如說棒球投手投球，老師舉高手在寫黑板，媽媽曬衣服…等等。
臨床上很常聽到這樣的描述：
「我的肩膀在前一陣子有受過傷，但是沒有特別治療，休息就好了，結果這次一受傷怎麼變的這麼嚴重，手都舉不高，很難好。」
或者是像這種描述：
「我的肩膀在動都還好，舉高是可以，但是就是某個角度卡卡的…針也打了，藥也吃了，復健也都有做，怎麼都不會好？」
像這種很多時候評估完都會發現是這類的問題。
物理治療介入
所以要怎樣才能根本治療呢？
物理治療裡處理棘上肌肌腱炎的方法分為三種：儀器治療，徒手治療，運動治療。
儀器治療
常見的有骨科或者復健科的電療熱敷超音波，比較新一點的有震波，震波又分聚焦式跟發散式。
電療可以止痛，熱敷跟超音波可以增加肌腱的循環加速代謝。
震波是比較新的治療方式，許多研究都顯示不論聚焦式的震波或者發散式的震波都對肌腱炎有治療的效果，甚至我有看到的一篇研究認為聚焦式的震波的止痛效果很好甚至比超音波導引的類固醇注射效果更好，證據也更充足。
基本上每個人狀況不同，治療之前最好還是要接受專業仔細的診斷或是評估才能處理到點，不然就像閉著眼睛開槍…打不中目標也沒有用啊！
徒手治療
徒手治療的原理，由於重複受傷的肌腱內部混雜了很多疤痕組織，甚至可能跟別的組織產生沾黏的現象，因此組織強度不足或甚至卡住。
所以如果可以把這些沾黏的部分撥開的話就能動的更順，這個時候會推薦做深層摩擦按摩（Deep Friction Massage）。
重點在於剛剛好壓到肌腱然後垂直肌腱前後來回的揉，把所有無法承受拉力的纖維通通揉散，再加上拉筋讓纖維重整，這樣後續疼痛解除，受傷恢復之後的組織才會強韌好用。
運動治療
運動治療重點在於矯正姿勢，本來可能有圓肩，使得肩胛骨的位置不好讓肩峰下空間容易狹窄，經由強化特定的肌肉讓肩胛骨可以回收，增加空間減少磨損。
以下提供幾個簡單的肩胛骨矯正運動：
闊背肌強化加肩胛骨回收
如果沒有彈力帶也可以利用啞鈴或者是礦泉水瓶來提供阻力。
棘上肌收縮加肩胛骨回收
這個動作可以誘發核心肌群，讓肩胛骨跟脖子的核心肌肉出力。
擴胸運動一
伸展胸椎的運動，如果背後卡太緊可以利用椅背或者是枕頭去支撐。
擴胸運動二
利用單邊肩膀的外展去放鬆胸大肌以及訓練肩胛骨的內收。
夾擠症候群跟五十肩差在哪？
夾擠症候群是肩峰下空間不足肌腱發炎，五十肩是關節囊發炎，因此症狀與治療需要強調的點不盡相同。
主要的症狀差異在於前者有疼痛弧（painful arc），後者則是嚴重的角度受限伴隨關節囊沾黏。
治療的話，夾擠症候群會強調要避免肩胛骨的不穩定讓空間變小，而五十肩會強調要把僵硬的關節囊拉扯開。
最後
肩膀疼痛在臨床上是非常常見的問題，同時也非常複雜，本篇文章只探討單純的棘上肌肌腱炎，但是實務上常常會遇到肩膀痛綜合其他部位的問題，比如說頸椎神經壓迫，或是像文章開頭的大哥一樣大範圍的筋膜受限…等。
如果有肩膀疼痛記得就近找診所或物理治療所進行專業詳細的診斷以免延誤治療時機唷！
以下兩個連結是我以前寫過的關於五十肩的文章，有興趣的人可以點進去看一下。
「五十肩會自己好嗎？」—談五十肩的物理治療（上）
「五十肩會自己好嗎？」—談五十肩的物理治療（下）
作者為晉熯脊骨物理治療所治療師，如果對於此篇文章有所疑問或者有任何肌肉骨骼系統的疾病與問題歡迎來電諮詢，或者用line與我們聯繫。
電話：02-28235681
Line ID：@ykm3298z
參考資料
- Evidence for minimally invasive therapies in the management of chronic calcific tendinopathy of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24774621
- Management of Common Musculoskeletal Disorders
ISBN: 0-7817-3626-9
- Manual Therapy for Musculoskeletal Pain Syndromes
ISBN: 978-0-7020-5576-8